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医生注意了,这11种处方要慎开!

2018-11-12 07:58:33医学界姜飞熊
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核心提示:最考验人的是最后一种……

  近日,Medscape更新了2018年需要“少开、慎开”的11种处方,以提醒医生回避这些过度治疗陷阱——

  这11种处方实际上是比较常见的,如果大家在临床上还观察到其他类似的情况,也欢迎提供线索。

  1 粪便软化制剂

  目前,一种号称可以用来治疗便秘的制剂——化学名称为多库酯(docusate,中文也称通利妥)的药物,被指出完全没有可靠证据证明它能软化粪便、治疗便秘。

  在一项随机对照临床试验中,研究者给两组患者分别服用车前子(膳食纤维来源物)和多库酯,结果显示,车前子从安全性和效果上都好于多库酯,服用车前子组的患者从排便次数、粪便水分含量和粪便量等各种改善便秘的指标上通通优于后者。

  另有一项在癌症患者中使用番泻苷和多库酯的对照研究,显示了同样的问题。

  多库酯目前在国内有三种剂型在售,分别是胶囊、溶液和糖浆。

  2 牙科的预防性抗生素

  常规的在牙科操作之前预防性使用抗生素这点,早在1997年就被美国相关指南取消纠正过。虽然理论上来说,从那以后牙科预防性使用抗生素应该大大减少,但还有许多牙科患者被医生开预防性抗生素,尤其是本身有人工假牙的。实际上,美国牙科学会(American Dental Association)于2015年在其指南中明确的反对这一抗生素使用方法。

  不过,对于某些部位的侵入性的牙科手术,是否需要预防性使用抗生素,必须根据个体情况来判断。

  3 质子泵抑制剂

  质子泵抑制剂的副作用这几年不断被新研究爆出,包括减少钙吸收增加骨折风险,影响B12吸收,影响甲状腺激素水平,急性和慢性的肾损伤,增加艰难梭菌感染风险以及可能导致死亡风险增高。一部分患者确实必须使用PPI,但另有一些患者在非必要的情况下也被开了PPI,比如不明原因的腹痛,又如“预防性”的使用以防患者出现压力性溃疡……

  去年5月,CFP出了一版指南,以循证证据为基础,手把手教医生如何“Deprescribing” PPI。

  4 初级预防使用他汀

  伴随2013年AHA发布的新指南,他汀在初级预防当中被广泛的应用。但是并非所有人都能从这种使用中获益。

  今年9月,BMJ发表一项大样本研究称,75岁以上的非糖尿病患者,使用他汀进行初级预防并不能获益,而对85岁以上的糖尿病患者来说,他汀初级预防无益处。

  无独有偶,Choosing Wisely运动同样也认为他汀对75岁以上的患者没有益处,反而因为高龄患者情况复杂可能导致某些风险,比如一些研究显示,该年龄层的人群中,低胆固醇可能是一种高死亡风险因素,而高龄人口当中,许多人在服用多种药物,在初级预防中使用他汀可增加药物混合作用发生危害的风险。

  需要注意的是,他汀在二级预防中的益处与初级预防并不一样。

  5 苯二氮卓类

  老年人当中,失眠是一个常见的问题。但是,不要针对失眠而长期给这类患者开苯二氮卓类药物和唑吡坦、扎来普隆、左旋佐匹克隆。

  因为这类患者当中,有不少人可能在同时服用SSRIs,苯二氮卓类和唑吡坦等药物可与SSRIs叠加发生副作用,增加老年患者摔倒的风险。

  此外,有研究认为苯二氮卓类和阿兹海默症的发生风险有关。

  因此,在开这类药物的时候,尽量不要长期使用,也可参考相应的“Deprescribing”指南。

  6 β受体阻滞剂

  2011年,AHA指南推荐,心梗(MI)或急性冠状动脉综合征(ACS)患者连续3年使用β受体阻滞剂。当时指南还有一项IIa推荐,指出在3年之后,可以持续给有MI或者ACS病史的患者使用β受体阻滞剂。

  但是其后的研究显示,没有任何有效证据证明3年之后持续使用β受体阻滞剂能降低患者死亡率,因此这种使用方式现在备受质疑。

  另一方面来说,β受体阻滞剂控制高血压的能力较差,对有高血压的患者来说,需要考虑其他更优的治疗选择。

  7 哮喘COPD用药

  很多表现为呼吸短促的患者被诊断为哮喘或者COPD,当他们在治疗后症状没有减轻的时候,医生往往会给他们增加药物用量。

  近期有研究发现,大约1/3被诊断为哮喘的患者,在停用哮喘药物之后,其呼吸功能测试得分正常。

  有意思的是,过去几年中,好几个研究显示大约1/3的哮喘患者并没有哮喘,而是被误诊了。研究提示,大多数误诊的发生是因为没有使用肺功能测定。

  总之,一部分的哮喘或者COPD属于误诊,而另有一些哮喘患者在非活动期确实不需要服药。

  8 使用抗胆碱药物对抗尿失禁

  抗胆碱药物常常被用来治疗压力性尿失禁,但是收益比较有限。主要原因是抗胆碱药物在老年使用者当中副作用较大。

  统计资料显示,奥昔布宁被用于治疗114/1000的尿失禁患者,但是63/1000的患者因为药物副作用太大而停止了治疗。

  9 使用胆碱酯酶抑制剂治疗阿兹海默症

  胆碱酯酶抑制剂治疗阿兹海默症效果比较有限,但是副作用较多。统计资料显示,仅有大约1/12的患者在服药后真正有效,也就是有11/12的患者使用胆碱酯酶抑制剂是无用的。

  此药的副作用包括恶心、胃口下降、体重下降、尿失禁等。有部分患者在服用此药的同时,为了治疗此药导致的尿失禁,又去服用抗胆碱药。

  10 给腰背痛开肌松药

  目前没有足够证据证明肌松剂对慢性腰背疼痛有任何作用,但这种药物的副作用极大,对老年患者来说尤其危险。

  另外,这个类型的药物毒性作用会伴随酒精摄入而增加,一定要留意患者的饮酒问题。

  11 补充剂

  这类产品的问题和保健品差不多,非常考验医生的职业素养和职业道德。

  没有任何证据证明额外服用维生素片可以降低心血管疾病风险,也没有有效证据证明维生素D的防癌作用。

  同样,长期被“传颂”的钙片和维生素D,并不能阻止老年人骨折的发生率,也无法增强骨骼,只有可能增加肾结石的发生风险。

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