医改十年路:铁板已凿开,阳光照进来了吗?|39年鉴

原创:39编辑部39健康网2018-12-26 11:25:34

破局之后,前路如何?

数据支持:健康中国指数研究院

2018年是新医改推进的第十年。2009年3月,以中共中央、国务院公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》为标志,新一轮医改正式拉开大幕。

自此,医生多点执业、两票制、药品零加成、降低药占比、全民医保、降低药价,几乎每年一个主题,一个个与医疗、看病紧密关联的关键词,串起近十年的新医改之路。

▲ 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》。|图:中国政府网

十年踪迹十年心,当我们即将踏入2019年的大门时,举目回望,看到的是十年间,我国医疗卫生行业发生的天翻地覆的变化:「以药养医」、滥用抗生素、重物轻人的医疗服务体系、药价虚高……这些「疑难杂症」正被一一破解,逐渐为过去式。

「新医改」在医药、医保、医院三方面颇多成效,但正如习近平总书记在全国卫生与健康大会上所提到的,医药卫生体制改革已进入深水区,到了啃硬骨头的攻坚期。那么,这十年,人们关切的「看病难」、「看病贵」等问题解决几何?

医疗改革:把健康送到家里

12月12日清晨,天蒙蒙亮,陕西省安康市白河县第一人民医院的何燕刚下夜班,就快步走往医院停车场,时间紧迫,她连衣服都没顾上换。

一个半小时候后,穿着白大褂、围着围巾、右手提着蓝色环保袋的何燕出现在冷水镇兴隆村的乡间小路上。这里刚下了场小雪,和城里不同,山区气温骤然降至零下三度,何燕向手心哈了口气,继续向前走。

 

▲ 乡村医生在去往农民家里的路上。|受访者供图

这条弯弯曲曲的小路,何燕走了两年,见过这里的春暖花开,也看过这里的千里冰封,一草一木皆熟悉,同样,乡亲们也熟悉了这群把健康带到家门口的「家庭医生」。

2016年,卫计委印发《卫生计生委关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》要求加快推进家庭医生签约服务,意在引导患者在社区就医,逐步形成分级诊疗的医疗格局。何燕作为县级医院的一名药剂师,和她的同事们加入了「家庭医生」队伍。

每次下乡,何燕和同事会为乡亲们测血压、血糖,做一些基础的体检,整理健康档案,并对一些病人提出治疗建议。

「老李,你这个血压又升高了,即使血压稳定,降压药也不能停。不然平时在地里干活,突然升高血压,摔倒了很危险。」

用苦口婆心来形容她们的工作再适合不过,很多基础健康常识,她们需要三番五次反复向乡亲科普。「我们发现很多群众缺乏健康意识,比如,大家干活总是忘记吃饭,导致很多人患有胃病,吃盐又太重,容易出现高血压,还有一些卫生习惯不好,造成一些常见病。」。

过去十年,经济发展迅速,但食品安全、空气质量、生活习惯等问题,都成为威胁人们健康的「杀手」。据原国家卫计委数据显示,我国慢性病患者超过2.6亿人,由慢性病导致的疾病负担占到总疾病负担的近70%, 35岁至65岁的人群逐步加入慢病队伍。

 

▲ 慢性病年轻化。|图:《中国家庭健康大数据报告(2017)》

藉由类似家庭医生的制度,帮助人们完成从治疗疾病到预防疾病的思想转变,也是国家医改重点的转变。2018年,卫计委变身卫健委,医疗卫生领域的关键词发生变化,健康这一核心目标被重点确立。

 

▲ 国家卫生健康委员会职责。|图:人民日报

现在,何燕们每一次下乡都会带去一些健康知识,根据村民的生活习惯,科普常见病预防方法。根据时令的不同,夏季讲解怎么预防传染病,冬天则教预防心脑血管疾病的方法。

「我现在知道怎么预防脑梗、怎么预防高血压等等。」正在测血压的老李说,十年前,从没想过,医生居然亲自来到身边就诊,还带来了疾病预防知识。

谈到医改十年,何燕告诉39深呼吸(ID:shenhuxi39):「这是世界难题,我这种小人物,唯一能做的就是做好一名家庭医生吧。」

「以医联体和家庭医生签约为抓手」的分级诊疗,是国家「十三五」医改规划的重中之重,规划当中提到,到2020年,力争将签约服务扩大到全人群,基本实现家庭医生签约服务制度全覆盖。

 

▲ 七部门联合制定《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》。|图:新华社

法国作家、诺贝尔文学奖得主加缪曾写道:「一切伟大的行动,总有一个微不足道的开始。」

在实现家庭医生全覆盖的伟大目标中,何燕和她的同事是这个环节当中,一个微不足道的开始。

医药改革:有人笑,更有人哭

当我们把目光投向医药十年改革,仿佛可以开启十万字的长篇叙述,但剥茧抽丝后发现,十年医改,概括起来就是一场破除以药养医的艰难征程。

医改的目的和初衷就是使群众少花钱看好病。然而,药品流经厂家、代理商、业务员,再到药店或者医院,流通环节层层加价,药品价格虚高成为医改路上的最大绊脚石。

国家为降药价频出新政,2016年11月,《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》公布,要求所有公立医院取消药品加成,采购实行「两票制」。

 

▲ 多票制与两票制流程对比。|图:虎嗅

两票制,即药品从生产企业到流通企业开一次发票,流通企业到医疗机构开一次发票。原国家卫计委体改司司长梁万年解释,两票制让整个流通环节透明化,药品从生产厂家到医院,医院进的是什么价,卖的是什么价,这个中间过程开两票,税务部门能看到每一票加了多少价,以便及时发现违法违规的开票。

老秦是宁夏一家二甲医院的药剂师,在这一行工作了三十年。对这个行业的种种「弊病」,老秦最希望药价虚高这个「病症」能尽快「根治」。

2017年起,中国所有公立医院取消了实行60多年的药品加成政策,「两票制」也已在全国推开。老秦乐了,「医院和药厂都挺冤,这个药贵呀,大部分是源于中间的流通环节。我们以前多羡慕医药代表,拿钱多,我一度还想辞职去当个医药代表,现在总算回归正常了,药价虚高这个『顽疾』终于『有药』可治。」

患者也乐了,因为从医院买药价格便宜了,而且是购药金额越多省钱越多。虽然随着药价的降低,随之而来的还有北京市率先实行、未来很可能在全国推广的检查和挂号费用(医事服务费)调整,但对于有医保的患者来说,医事服务费的大头由医保承担,检查费则仅仅是在确诊疾病时才会出现的单次费用,而购药特别是慢性病的长期购药,整体治疗总费用确实是降低了。

给患者带来喜悦的还不仅仅限于取消药品加成带来的减负效果,12月7日,国家组织「4+7」城市药品集中采购试点拟中选结果公布,与试点城市去年同种药品最低采购价相比,药价平均降幅52%,最高降幅达到96%。药价大幅下降挤掉的主要是销售费用等水分,未来大多数患者用药总费用稳步下降已成必然。

医药代表愁了。梁乾是广东一家医药公司多年的销售明星,但从2016年开始,他逐渐感觉到「天要变了」,随着「两票制」在多省的推进,他开始不断遭遇开票难,积累了多月的费用无法开到票,即便他所在的公司愿意承担高开票后的所有税费。

随着国家《关于巩固破除以药补医成果持续深化公立医院综合改革的通知》在今年3月20日正式下发,2018两票制必须全国落地终成定局!梁乾已经离开了他奋斗20多年的医药行业,去了一家医疗器械公司。

「新医改后,进医院的药品要求比以前更高,医院药剂科优先采购通过一致性评价的药品。医药代表运作空间变小, low药(仿药之中过不了一致性评价的药)几乎被淘汰。」作为CRA(临床监查员)的何祥说,医药改革,对于不少医药代表来说简直是致命打击,对于实力硬的代理商来说,却是福利。

部分药商公司愁了。两票制之前,卖药赚不赚钱不重要,「票」赚钱就行,即使再小的商业公司,也可以避免资金的烦恼。如今,有关部门的监管更加严格,很多中小型药商,面临巨大的资金压力。据赛柏蓝消息,全国1.19万家医药商业公司,仅仅2017年就消失了1050多家。2018年是两票制全面落地之年,有专家预测,在未来一段时间之内,还有50%甚至更多的医药商业公司将会消失。

 

▲ 安徽省食药监局公开数据显示,自2017年以来,安徽省主动申请歇业的药品经营企业已经高达57家。|图:赛柏蓝

医保改革:让生病者更敢看病

2009年的新医改,是在「政府投入严重不足」的舆论背景下启动的。新医改近十年以来,我国基本医疗保险参保人数超过13亿,参保覆盖率稳固在95%以上,大病医保覆盖人数10.1亿。

每一个数字背后,都是改革者的深沉考量,也关乎每一个社会个体的命运变迁。

来自云南哈尼族彝族自治州的刘建香是当地的致富榜样,早在2008年,她就盖起养猪场和酿酒厂,踏上小康路。

然而,生活的意外总是突如其来,今年三月,刘建香从4米高的石棉瓦房摔下,脊椎骨碎裂。在医院躺了一个多月,手术费加住院费六万多。「医保报了以后,我大概要付一万五千多,但我还买了一个意外险,又报销五千,所以最后结算时,只花了10546元」。

福无双至,祸不单行,刘建香的妈妈紧接着又被查出结肠癌,手术费一万五,医保和大病险报销了一万元,自己出了五千。爸爸很快又被心肌梗塞击倒,需要进行心脏搭桥手术,总共花费四万,自己出了两万。

2017年,国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》要求,推进城镇居民医保和新农合制度整合,逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度。

 

▲ 我国在1998年开始建立城镇职工基本医疗保险制度。|图:quanjing.com

「病来的时候,根本不会跟你打招呼。如果没有这些医保政策,像我们这种农民,辛苦干一辈子都遭不住几次大病,一次生病,就可以让你一夜回到十年前。」刘建香说,220元的医保,换来一份安全感,真是特别值。

同一个年龄,同一种疾病,同一个村子,卢印丽就没有刘建香的爸爸幸运,只因她的心肌梗塞发生在十年前,那时候基本医保并没有全覆盖,更没有大病医保,卢印丽的家属面对的是二万多的手术费。

「十年前的二万多对于我们家来说,真是笔巨资,那时候信息也不发达,对心脏搭桥手术懂得不多,生怕做了手术也不起作用,就选择了保守治疗。结果,过几天就去世了,我就再也没有妈妈。」 卢印丽的女儿说,听到刘建香爸爸手术成功,不得不承认,有了医保做保障,人会更勇敢地尝试手术。

在医疗保险改革过程中,国家加大了医疗保障的投入,农民也享受到了更多的医疗看病保障,所以在医疗保险的缴费方面,也对应出现上涨。

作为村干部的刘建香也表示,「虽然医疗保险费用增加,村民都还是积极缴纳医保,这都来源于思想意识的转变和经济发展,要是换在十年前,我们还得去做思想工作呢。现在不用,部分村民还开始买意外险、重大疾病险等商业保险」。

机构改革:破局已成 曙光乍现

如果说医保的改革是让患者更敢看病、药价的降低是让患者看得起病,那么机构的改革就是为了保障「看得上病、看得起病」的医药格局能一直维持,并逐渐趋好。而这医疗改革中两大命门的相关机构,也正通过破除积弊、百川朝海的方式得以确立。

过去十年,在医保基金征收方式上,基本医疗保险费、生育保险费,由人社和卫计委部门分别征收。在药品管理体制方面,药品管理局负责药品的审批,发改委负责药价的管理,卫计委负责药品的采购,历史上的几十次药品降价,多管齐下,并没有能控制住药价虚高,主要原因是负责支付药品费用的医保部门没有权利参与这一流程。

2018年3月13日,国务院大部制改革方案出炉,组建国家医疗保障局。

新的医保局成立后,基本医疗保险费、生育保险费,改为税务部门统一征收,医保局可以腾出更多的时间聚焦政策制定和市场监管。它不仅对药品具有一定的定价权,同时具有药品和医用耗材招标采购权和议价能力,能为医保支付节约资金,提高医保资金的利用效率。

 

▲ 国家医疗保障局职责。|图:人民日报

「通过抓住医保这个『牛鼻子』,可以改变过去医改层面『九龙治水』的局面,提高管理效率。」北京中医药大学法律系副教授邓勇表示,国家医疗保障局将原发改委的药品定价职能、原人社部的城镇医保管理职能、原卫计委的新农合管理职能整合在一起,实行「三保合一」。此番调整后,医疗支付方将得到真正整合,此前因医保控费而「拒收患者」的问题,也有望得到解决。

在医保局被一片叫好之时,药监局却发生了一场空前的「地震」。

2015年,毕井泉空降CFDA担任局长后,开始大力推进药品一致性评价工作,仿制药一致性评价成为新医改的枢纽型政策,这一政策,后来帮助新成立的卫健委做出判断:什么才是真正的「好药」。

毕井泉的第二把火是设立了优先审评审批通道,一系列抗肿瘤药、儿童用药的有明显临床价值的原研药借助这一通道得以加快、优先批准上市,缩小患者急需用药需求与药品审评审批之间的鸿沟。

截至2017年底,已有25批423件注册申请受益于优先审评审批通道。三年间,CFDA解决了过去20年解决不了的审评积压问题。排队等待审评药品注册申请数量,由2015年积压最高峰时的22000件,到2017年底不到4000件,毕井泉一时间成为热点人物。

2018年3月13日,国务院大部制改革中,不再保留国家食品药品监督管理总局,单独组建国家药品监督管理局。毕井泉担任国家市场监督管理总局党组书记、副局长。

世事无常,7月24日,在长春长生问题疫苗案爆发后,作为监管部门的负责人,毕井泉引咎辞职,这一事件引起了医药界的舆论震动,很多业内人士流露出对医药创新政策前景的担忧。

 

▲ 吉林长春长生公司问题疫苗案件问责名单。|图:人民日报

原有的改革是否能继续推进,原有的产业政策是否能得到延续,中国近年来好不容易呈现出的医药创新生态系统会不会就此瓦解?

从现今的国家政策来看,这些担心成为多余。新药审批、药品政策并没有停下脚步。11月12日,国家药品监督管理局在官网发布《关于贯彻落实国务院「证照分离」改革要求做好药品监管相关审批工作的通知》,要求加快新药上市许可,进一步将新药上市许可的法定行政审批时限压缩三分之一。

鼓励药品创新,加快推进仿制药质量和疗效一致性评价工作,逐步提高已上市药品质量,这些政策依然在如火如荼地进行之中,毕井泉引咎辞职这场「地震」,并不会让医药审批和医药政策倒退回曾经。

十年医改,我国医疗卫生行业发生了天翻地覆的变化。在总结的同时,也要看到问题,正如老秦所言,「一刀切地降低『药占比』政策,让医生和医院进退两难,有些药应该开给患者,但药占比高,又会影响医生绩效,这就是不合理的地方」。

2018年10月13日,第二届「药品安全合作联席会议」在北京召开,国家医保局副处长段政明表示:药占比的下降并没有带来医疗费用的下降,这发出一个重要的信号,即药占比指标或将被取消。

老秦眼中的「弊病」又将被解决,这三十年间,他见证了医改破旧立新的艰难,行进过布满荆棘的医改之路,更希望,这条路能尽快变成坦途。

正如那句话所说,铁板已经凿开,还怕阳光照不进来?

(应受访者要求,本文除专家姓名外均为化名)

 

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